Доброе утро!

Речь скорее всего идет о стенозе (сужении) позвоночного канала вследствие дегенеративных изменений в поясничном отделе позвоночника (протрузии дисков, спондилоартроз и др.). Это наиболее частая причина болей в нижних конечностях у пожилых людей (вертеброгенные боли, т.е. исходящие из позвоночника, я имею в виду).

В положении сидя боль проходит, потому что устраняется поясничный лордоз (изгиб позвоночника в поясничном отделе выпуклостью кпереди), что ведет к расширению позвоночного канала.

Насчет обойтись без операции – ничего конкретного сказать Вам не могу, не видя снимков пациента, не зная неврологического и ортопедического статуса, а также общего состояния пациента.

В подобных ситуациях по нашему опыту хороший эффект (прекращение или значительное ослабление болей) может дать эпидуральная блокада (введение в позвоночный канал в эпидуральное пространство препаратов из группы глюкокортикоидов, обладающих выраженным противовоспалительным и противоотечным действиями, вместе с местно обезболивающими – новокаин, лидокаин, бупивакаин и др.). Эпидуральные блокады в нашей клинике выполняются под контролем рентгеновской цифровой флюороскопии или компьютерно-томографической флюороскопии, что значительно повышает их эффективность.

Про карипаин скажу только, что в своей практике его не использую.

Вы можете подойти на очную консультацию с результатами исследований. Запись по тел. 044 390 0303

С уважением,
В.И. Илляшенко
врач-нейрохирург
www.oberigclinic.com

Добрый день!

В нашей клинике мы широко используем различные блокады при лечении спондилоартроза (остеоартроза дугоотростчатых суставов), проявляющегося клинически. При этом мы вводим препараты как непосредственно в сами суставы, так и в область нервных стволов, иннервирующих суставы. Для контроля положения иглы в суставе мы применяем традиционную рентгеновскую флюороскопию, а также компьютерно-томографическую флюороскопию (МСКТ-флюороскопию). Используем мы в основном следующие препараты: местные анестетики (лидокаин, новокаин и др.) и глюкокортикоидные препараты в виде взвеси (дипроспан, флостерон). Последние обладают выраженным противовоспалительным и противоотечным действиями.

Введение препаратов гиалуроновой кислоты в дугоотросчатые суставы не является широко распространенной методикой лечения при спондилоартрозе, они более широко испольузются в лечении атрозов крупных суставов (коленных, тазобедренных). Технически мы можем обеспечить введение данных препаратов в межпозвонковые (дугоотросчатые суставы), так как сама процедура не отличается от описанных мною выше (мы просто заменяем вводимый препарат).

С уважением,
В.И. Илляшенко
Врач-нейрохирург
www.oberigclinic.com

Доброе утро!

Вы прислали нам заключение МРТ, но мы не занимаемся лечением “заключений МРТ”. Мы лечим пациентов. Для того, чтобы ответить Вам что-то более конкретно, нам нужно знать жалобы пациента, историю развития заболевания, данные неврологического и ортопедического статуса, а затем уже оценить сами снимки МРТ (а не описание их) с учетом клинической картины.

В большинстве случаев при грыжах дисков можно обойтись без операции.

Операция при грыжах диска не опасна. В большинстве случаев пациенты могут подниматься на ноги уже через 2 часа после операции (данные нашей клиники).

На уровне L2-3, L3-4, L4-5 спинного мозга уже нет, он заканчивается выше. На указанных уровнях проходят корешки так называемого конского хвоста. Следовательно грыжа не может находится возле спинного мозга, тем более близко.

Вы можете описать клиническую картину и прислать снимки МРТ на данный электронный адрес в цифровом виде, также Вы можете подойти на очную консультацию со снимками. Запись по тел. 044 390 0303.

В нашей клинике применяются все виды лечения, используемые при грыжах дисков (консервативное лечение, блокады в т.ч. перирадикулярная терапия под контролем КТ-флюороскопии и традиционной флюороскопии, пункционные операции, эндоскопические и микрохирургические операции).

С уважением,
В.И. Илляшенко
Врач-нейрохирург
www.oberigclinic.com

Стеноз позвоночного канала также развивается (или усугубляется) при смещении поясничных позвонков (спондилолистез, рис.3).

Рис. 3. Спондилолистез позвонка L5

Стеноз может развиваться в центральных отделах позвоночного канала (центральный стеноз, рис.4) и приводить к сдавлению спинного мозга (на шейном уровне) или корешков конского хвоста (на поясничном уровне), в области так называемых боковых карманов позвоночного канала, в которых располагаются нервные корешки (латеральный или боковой стеноз) или в области межпозвонковых отверстий, через которые корешки покидают позвоночный канал (фораминальный стеноз, рис.5,6).

Рис.4. Центральный стеноз позвоночного канала

Рис.5. Нормальное межпозвонковое отверстие

Рис. 6. Фораминальный стеноз (стеноз межпозвонкового отверстия)

В действительности, с возрастом некоторые элементы сужения позвоночного канала наблюдаются почти у всех людей, но клинические проявления (или их отсутствие) будут зависеть также от индивидуальной ширины позвоночного канала (что носит врожденный характер). Выраженность симптомов также сильно различается от пациента к пациенту.
Появление симптомов при позвоночном стенозе связывают с компрессией (сдавлением) нервных корешков и микрососудов, несущих кровь к корешкам, нарушением циркуляции спинно-мозговой жидкости вдоль корешков конского хвоста.
Симптомы.

Наиболее частым симптомом поясничного стеноза является боль в ягодичных областях, отдающая в ноги, которая развивается во время стояния или при ходьбе и уменьшается в покое. Во многих случаях пациенты жалуются на боли и слабость в ногах без боли в поясничной области. Более серьезные симптомы включают ощущения онемения в ногах, парэстезии ( ощущение покалывания иголочек, «ползания мурашек», «как будто ногу отсидел») и слабость в мышцах нижних конечностей. Определенные положения туловища могут уменьшать выраженность симптомов, приводя к расширению позвоночного канала. Обычно таким положением является положение сгибания кпереди. Любое положение туловища, сопровождающееся сгибанием кпереди в поясничном отделе позвоночника, приводит к уменьшению или исчезновению симптомов. Например, больной с позвоночным стенозом может свободно ездить на велосипеде или подниматься вверх по лестнице, и при этом испытывать значительные трудности при ходьбе по ровной поверхности или при спуске по лестнице. Зачастую такие пациенты могут преодолевать большие дистанции пешком если они имеют что-либо перед собой в качестве опоры, например, тележку для покупок (рис.7).

Рис.7

Диагноз.

Диагностика начинается прежде всего с собирания анамнеза и клинического обследования. Врач выясняет симптомы заболевания, что приводит к ухудшению или улучшению состояния, и как давно эти симптомы существуют. Обязательным является физикальное обследование (ортопедический и неврологический осмотры) – выявление нарушения функций нервных корешков (нарушение чувствительности, снижение или выпадение рефлексов, мышечная слабость) и позвоночника (нарушения осанки, подвижности позвоночника и т.д.). Выявление симптомов нарушения функции нервных корешков при тщательном неврологическом осмотре является наиболее объективным доказательством их компрессии, обусловленной стенозом позвоночного канала.

Полезным методом обследования при стенозе является обычная рентгенография позвоночника, так как она позволяет определить выраженность дегенеративных процессов в соответствующем отделе позвоночника и выявить наличие смещения позвонков, а также определить нестабильность (функциональная рентгенография позвоночника).

Важную информацию дает спиральная компьютерная томография, помогающая оценить изменения костных структур позвоночника. Магнитно-резонансная томография помогает нам оценить состояние мягко-тканных структур (дисков, желтых связок, корешков и др.), циркуляцию спинномозговой жидкости вдоль корешков конского хвоста (миелографический режим).

Рис. 8. МРТ картина многоуровневого поясничного стеноза.

В некоторых случаях возникает необходимость в проведении функциональной позитивной миелографии. При этом методе исследования контрастный препарат вводится непосредственно в позвоночный канал в спинномозговую жидкость и выполняются рентгеновские снимки в различных положениях позвоночника (в положении сгибания и разгибания).

Лечение.

Консервативное лечение включает назначение лекарственных препаратов: обезболивающие, нестероидные противовоспалительные препараты, противоотечные, мази и пластыри с противовоспалительными препаратами. При нарушении функции корешков – микроциркулянты, поливитаминные комплексы, препараты, улучшающие нервно-мышечную проводимость. Физиотерапевтические процедуры. Массаж.

Большую пользу приносит лечебная физкультура – комплексы упражнений для укрепления мышечного корсета позвоночника, уменьшения выраженности поясничного лордоза, коррекции положения таза.
При выраженных болях хороший эффект дают эпидуральные или крестцовые (сакральные) блокады – введение в позвоночный канал лекарственных препаратов: местных анестетиков типа лидокаина и глюкокортикоидов, обладающих выраженным противовоспалительным и противоотечным действиями. Такие блокады в клинике «Оберіг» выполняются под контролем КТ-флюороскопии, что значительно повышает точность и безопасность данных процедур, а, следовательно, и эффективность.
При неэффективности консервативного лечения и при нарастании неврологических нарушений показано хирургическое лечение.

При небольшой и умеренной выраженности стеноза позвоночного канала используются так называемые межостистые спейсеры – специальные устройства, которые устанавливаются в промежуток между остистыми отростками позвонков, расширяя этот промежуток, что приводит к натяжению желтых связок, разгрузке межпозвонковых суставов и дисков, увеличения высоты межпозвонковых отверстий (т.е. в сегменте позвоночника создается положение сгибания, которое больной стремится занять самостоятельно для облегчения симптомов – см. описание симптомов). Данный вид вмешательства относится к разряду минимально инвазивных операций. Такие спейсеры можно устанавливать пункционно (т.е. через прокол кожи) под контролем цифрового рентгеновского аппарата под местной анестезией или путем открытой операции через небольшие разрезы кожи длиной до 4- 5 см (рис.9).

Рис. 9. Различные варианты межостистых спейсеров.

В случае выраженных анатомических изменений выполняется микрохиругическая декомпрессия – производится вскрытие позвоночного канала и удаление костных разрастаний со стороны тел позвонков и межпозвонковых суставов с использованием микрохирургической техники или эндоскопически (рис.10), такую операцию можно также дополнить установкой межостистого спейсера.

Рис.10. Схема открытой микрохирургической декомпрессии позвоночного канала.

В случаях тяжелого стеноза может потребоваться проведение более широкой декомпрессии позвоночного канала со стабилизацией соответствующего сегмента или сегментов позвоночника специальными конструкциями (рис. 11).

Рис.11. Транспедикулярная фиксирующая система на уровне L4-5.

Клинически чаще проявляется спондилоартроз поясничного отдела. Способствуют развитию поясничного спондилоартроза увеличенные поясничный лордоз (гиперлордоз) и наклон таза кпереди.

Для поясничного спондилоартроза характерны хронически рецидивирующие ноющие боли в поясничнойобласти, которые могут отдавать в в ягодичную область, в область бедра. Боли возникают чаще всего после более или менее длительного пребывания в однообразной позе (сидя, лежа), при переходе из состояния покоя к движению, сопровождаются ощущением скованности в поясничном отделе позвоночника, проходят после разминочных движений в пояснице (фасеточный синдром).

Остеофиты суставных отростков могут приводить к сужению межпозвонковых отверстий и к раздражению проходящих через них нервных корешков с развитием корешкового синдрома. Кроме этого остеофиты могут приводить к сужению позвоночного канала (см. стеноз позвоночного канала).

Спондилоартроз может также играть определенную роль в развитии болевого синдрома и при других патогенетических ситуациях (грыжа или протрузия МД, стеноз позвоночного канала, нестабильность).

При шейном спондилоартрозе пациентов беспокоят боли в шее, которые могут иррадиировать в надплечье, межлопаточную область, в область лопатки, в врехнюю конечность, в затылочную область (особенно при поражении сустава С1-2 между первым и вторым шейными позвонками – бокового атланто-аксиального сустава – так называемая псевдоневралгия Арнольда). Костно-хрящевые разрастания со стороны суставов также могут приводить к сужению межпозвонковых отверстий и раздражению шейных корешков спинного мозга (корешковый синдром). Кроме этого остеофиты могут вдаваться в канал позвоночной артерии и вызывать развитие синдрома позвоночной артерии.

Диагностика спондилоартроза проводится с использованием:
1. Рентгенографии позвоночника.
2. МРТ позвоночника.
3. МСКТ.
4. При подозрении на синдром позвоночной артерии – дуплексное сканирование артерий головы и шеи, МРТ-ангиография, МСКТ-ангиография.

В лечении очень важную роль играет лечебная физкультура: укрепление мышечного корсета позвоночника, коррекция положения таза, уменьшение поясничного лордоза, рациональная организация рабочего места. Дополнительные мероприятия: плавание, вытяжка, массаж, иглорефлексотерапия, мануальная терапия, физиопроцедуры (ультразвук, ДДТ, амплипульс и др), электростимуляция.

При выраженном болевом синдроме эффективно назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, при выраженном мышечном спазме – миорелаксантов центрального действия, но не более чем на 14 дней, местное применения противовоспалительных мазей, пластырей.

При упорных болях эффективны блокады дугоотростчатых (межпозвонковых) суставов под контролем рентгеновского аппарата или КТ-флюороскопии – проводится блокада или самого сустава или нерва, который иннервирует (снабжает нервными окончаниями) соответствующий сустав. Для блокады используют местные анестетики (обезболивающие препараты), например, лидокаин и глюкокортикоиды в виде взвеси (суспензии), обладающие выраженным противовоспалительным действием. Блокада является не только лечебной, но также и диагностической процедурой: при получении положительного эффекта от данной блокады врач может констатировать, что за развитие болевого синдрома у данного больного ответственны патологические изменения в блокируемых суставах.

При неэффективности консервативного лечения возможно проведение хирургического лечения: установка межостистого спейсера (дистрактора) – подробнее см. стеноз позвоночного канала.

Особого внимания заслуживает операция с использованием межостистого спейсера InSpace, производимого в Швейцарии, который устанавливается пункционно (через прокол кожи в поясничной области). Имплантат InSpace выполнен из биосовместимого пластического материала, инертного для тканей человеческого тела.

Под контролем электронно-оптического преобразователя рентгеновских лучей специальный инструмент вводится в промежуток между остистыми отростками позвонков, промежуток расширяется до необходимого предела, после чего в него устанавливается имплантат InSpace соответствующего размера.

После сжатия имплантата он фиксируется за остистые отростки, сохраняя достигнутую ширину межостистого промежутка и при этом не ограничиваю объем движений в данном сегменте. В итоге происходит разгрузка межпозвонковых суставов, натягиваются желтая и задняя продольная связки, задние отделы фиброзного кольца диска, что ведет к расширению позвоночного канала и межпозвонковых отверстий, через которые выходят нервные корешки.

При проведении МРТ часто обнаруживается как случайная находка, особенно на уровне поясничного отдела позвоночника.

Протрузия поясничного МД.

Сместившиеся по разрывам фиброзного кольца фрагменты пульпозного ядра могут раздражать болевые рецепторы, располагающиеся в наружных отделах фиброзного кольца и в задней продольной связке и вызывать боли в поясничной области (люмбалгия).

При раздражении корешков спинномозговых нервов может возникать корешковый синдром.

Вместе с костными разрастаниями тел позвонков и фасеточных (межпозвонковых) суставов протрузия может приводить к стенозу (сужению) позвоночного канала.

На шейном уровне протрузия диска может привести к сужению позвоночного канала с развитием миелопатии (нарушение функции спинного мозга), радикулопатии (корешковый синдром).

Для диагностики наиболее информативно МРТ исследование.

Лечебные мероприятия включают:
1. Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов.
2. В некоторых случаях (при выраженном мышечном спазме) эффективны миорелаксанты центрального действия, назначаемые не более чем 14 дней.
3. Противоотечные препараты.
4. Физиотерапевтические процедуры, массаж.
5. Тракционная терапия (строго по показаниям).
6. Лечебная физкультура.

При наличии корешкового синдрома хороший эффект оказывает проведение перидуральных (эпидуральных) блокад. При данном виде блокад медикаменты (местноанестезирующий препарат, например, лидокаин, и глюкокортикоидный препарат, обладающий выраженным противовоспалительным и противоотечным действием) вводится при помощи специальной иглы и специальной техники непосредственно в зону конфликта между диском и нервным корешком в пространстве между твердой мозговой оболочкой и стенками позвоночного канала (так называемое перидуральное пространство). Рентгеновский или КТ-флюороскопический контроль используется для повышения точности процедуры, точности доставки медикаментов в зону конфликта и, таким образом, значительному повышению эффективности блокады, кроме этого значительно снижается риск осложнений.
Корешковые боли проходят или значительно уменьшаются в большинстве случаев, у некоторых пациентов эффект достигается после курса из 2-3 блокад.

При длительных, не поддающихся консервативному лечению болях возможно проведение так называемой микродекомпрессии диска. При этой минимально инвазивной операции производится пункция (прокол) межпозвонкового диска под постоянным рентгеновским или КТ-флюороскопическим контролем, в полость диска вводится специальный зонд толщиной 1.5 мм, при помощи которого выполняется удаление части пульпозного ядра диска, необходимое для удаления количество вещества диска определяется по заполнению специального контейнера. В результате происходит снижение внутридискового давления и уменьшается воздействие диска на нервный корешок, что ведет к прекращению болей. Операция выполняется без госпитализации, под местной анестезией или легким наркозом, пациент активизируется практически сразу после процедуры.

В некоторых случаях упорного болевого синдрома существуют показания для установки межостистых спейсеров (дистракторов) – подробнее см. стеноз позвоночного канала, спондилоартроз.

Позвоночный двигательный сегмент – структурно-функциональная единица позвоночника, состоящая из межпозвонковго диска и двух соседних «полупозвонков». В структуру сегмента входят кроме диска смежные отделы тел позвонков, межпозвонковые суставы, связочно-мышечный аппарат позвоночника на этом уровне.

Рис. Схема позвоночного двигательного сегмента.

Уже в возрасте 9-12 лет МД утрачивает собственную сосудистую сеть (сосуды, питающие диск у детей попросту зарастают) и представляет собой самое большое бессосудистое образование в человеческом организме. Снабжение диска веществами, необходимыми для его жизнедеятельности, осуществляется очень медленно за счет осмоса питательных веществ из окружающих диск тканей, для этих процессов важным является также и давление, оказываемое на диски. Например, содержание воды в дисках колеблется в зависимости от времени суток. Утром оно выше и диски выше по высоте, к вечеру под влиянием вертикальных нагрузок вода вытесняется из них и диски уменьшаются по высоте (соответственно происходят колебания роста человека). При избыточной массе тела также затрудняется поступление воды и питательных веществ в диск, что приводит к ускоренному протеканию дистрофических процессов в нем.
С возрастом под влиянием нагрузок, гиподинамии, избыточной массы тела, сидячего образа жизни и содержание воды в дисках уменьшается (дегидратация), диски становятся менее эластичными, менее упругим, во внутреннем пульпозном ядре (Nucleus pulposus) возникают трещины, оно распадается на фрагменты, снижается высота диска, увеличивается нагрузка на фиброзное кольцо. Под влиянием перегрузок, микротравматизации диска в фиброзном кольце могут возникать трещины и разрывы, сначала только во внутренних отделах. В эти трещины могут смещаться фрагменты пульпозного ядра диска и происходит выпячивание фиброзного кольца в позвоночный канал – протрузия мепозвонкового диска. Трещины и разрывы фиброзного кольца могут распространяться до наружных отделов диска, по таким трещинам возможно смещение фрагмента пульпозного ядра за пределы диска – пролапс (выпадение) диска или грыжа межпозвонкового диска. Фрагменты диска в позвоночном канале могут располагаться под задней продольной связкой или даже прорывать эту связку и непосредственно располагаться у твердой мозговой оболочки или у нервных корешков.

Протрузии и грыжи дисков могут вызывать раздражение или сдавление нервных образований, находящихся в позвоночном канале (спинной мозг, нервные корешки). Клинические проявления зависят от уровня, на котором располагается грыжа, а также от локализации ее по поперечнику позвоночного канала.

Нарушение структуры МД может привести к нарушению фиксационной функции и развитию нестабильности (избыточной подвижности) в данном сегменте, при этом для сохранения опорной функции позвоночника требуется чрезмерное напряжение мышечно-связочного аппарата на уровне пораженных сегментов, что также может приводить к дегенеративным изменениям в связках и мышцах и возникновению болевых ощущений.

Со временем в других структурах позвоночного двигательного сегмента начинают развиваться процессы, носящие компенсаторный характер – краевые костные разрастания (остеофиты) тел позвонков, увеличивающие площадь контакта смежных позвонков (спондилез). Снижение высоты диска приводит к перегрузке межпозвонковых (фасеточных) суставов, изнашиванию их хряща, костным разрастанием суставных отростков (спондилоартроз). Если эти разрастания направлены в сторону позвоночного канала или межпозвонковых отверстий, они могут приводить к их сужению (стенозу) и воздействию на нервные структуры, расположенные там.

Таково краткое описание процессов, происходящих в позвоночнике при остеохондрозе. Эти процессы в действительности являются природными возрастными процессами и развиваются на протяжении десятилетий. Они начинаются, как правило, на 3-м десятилетии жизни (хотя есть данные, что расщепление волокон фиброзного кольца наблюдается еще в детском возрасте) и протекают с разной скоростью у разных индивидуумов, что зависит от наследственной предрасположенности, телосложения, состояния мышечного корсета позвоночника (мышц, отвечающих за вертикальное положение позвоночника), массы тела, образа жизни, профессиональной деятельности и др. факторов. У одних людей данные изменения не приводят к каким-либо болезненным проявлениям, в тканях преобладают естественные репаративные процессы (процессы заживления, саногенез), у других сопровождаются разнообразными болевыми синдромами, что во многом зависит от перечисленных выше провоцирующих факторов. Наиболее подвержены остеохондрозу нижние поясничные диски (L4-5 и L5-S1), как находящиеся под наибольшей нагрузкой.