Стеноз позвоночного канала также развивается (или усугубляется) при смещении поясничных позвонков (спондилолистез, рис.3).

Рис. 3. Спондилолистез позвонка L5

Стеноз может развиваться в центральных отделах позвоночного канала (центральный стеноз, рис.4) и приводить к сдавлению спинного мозга (на шейном уровне) или корешков конского хвоста (на поясничном уровне), в области так называемых боковых карманов позвоночного канала, в которых располагаются нервные корешки (латеральный или боковой стеноз) или в области межпозвонковых отверстий, через которые корешки покидают позвоночный канал (фораминальный стеноз, рис.5,6).

Рис.4. Центральный стеноз позвоночного канала

Рис.5. Нормальное межпозвонковое отверстие

Рис. 6. Фораминальный стеноз (стеноз межпозвонкового отверстия)

В действительности, с возрастом некоторые элементы сужения позвоночного канала наблюдаются почти у всех людей, но клинические проявления (или их отсутствие) будут зависеть также от индивидуальной ширины позвоночного канала (что носит врожденный характер). Выраженность симптомов также сильно различается от пациента к пациенту.
Появление симптомов при позвоночном стенозе связывают с компрессией (сдавлением) нервных корешков и микрососудов, несущих кровь к корешкам, нарушением циркуляции спинно-мозговой жидкости вдоль корешков конского хвоста.
Симптомы.

Наиболее частым симптомом поясничного стеноза является боль в ягодичных областях, отдающая в ноги, которая развивается во время стояния или при ходьбе и уменьшается в покое. Во многих случаях пациенты жалуются на боли и слабость в ногах без боли в поясничной области. Более серьезные симптомы включают ощущения онемения в ногах, парэстезии ( ощущение покалывания иголочек, «ползания мурашек», «как будто ногу отсидел») и слабость в мышцах нижних конечностей. Определенные положения туловища могут уменьшать выраженность симптомов, приводя к расширению позвоночного канала. Обычно таким положением является положение сгибания кпереди. Любое положение туловища, сопровождающееся сгибанием кпереди в поясничном отделе позвоночника, приводит к уменьшению или исчезновению симптомов. Например, больной с позвоночным стенозом может свободно ездить на велосипеде или подниматься вверх по лестнице, и при этом испытывать значительные трудности при ходьбе по ровной поверхности или при спуске по лестнице. Зачастую такие пациенты могут преодолевать большие дистанции пешком если они имеют что-либо перед собой в качестве опоры, например, тележку для покупок (рис.7).

Рис.7

Диагноз.

Диагностика начинается прежде всего с собирания анамнеза и клинического обследования. Врач выясняет симптомы заболевания, что приводит к ухудшению или улучшению состояния, и как давно эти симптомы существуют. Обязательным является физикальное обследование (ортопедический и неврологический осмотры) – выявление нарушения функций нервных корешков (нарушение чувствительности, снижение или выпадение рефлексов, мышечная слабость) и позвоночника (нарушения осанки, подвижности позвоночника и т.д.). Выявление симптомов нарушения функции нервных корешков при тщательном неврологическом осмотре является наиболее объективным доказательством их компрессии, обусловленной стенозом позвоночного канала.

Полезным методом обследования при стенозе является обычная рентгенография позвоночника, так как она позволяет определить выраженность дегенеративных процессов в соответствующем отделе позвоночника и выявить наличие смещения позвонков, а также определить нестабильность (функциональная рентгенография позвоночника).

Важную информацию дает спиральная компьютерная томография, помогающая оценить изменения костных структур позвоночника. Магнитно-резонансная томография помогает нам оценить состояние мягко-тканных структур (дисков, желтых связок, корешков и др.), циркуляцию спинномозговой жидкости вдоль корешков конского хвоста (миелографический режим).

Рис. 8. МРТ картина многоуровневого поясничного стеноза.

В некоторых случаях возникает необходимость в проведении функциональной позитивной миелографии. При этом методе исследования контрастный препарат вводится непосредственно в позвоночный канал в спинномозговую жидкость и выполняются рентгеновские снимки в различных положениях позвоночника (в положении сгибания и разгибания).

Лечение.

Консервативное лечение включает назначение лекарственных препаратов: обезболивающие, нестероидные противовоспалительные препараты, противоотечные, мази и пластыри с противовоспалительными препаратами. При нарушении функции корешков – микроциркулянты, поливитаминные комплексы, препараты, улучшающие нервно-мышечную проводимость. Физиотерапевтические процедуры. Массаж.

Большую пользу приносит лечебная физкультура – комплексы упражнений для укрепления мышечного корсета позвоночника, уменьшения выраженности поясничного лордоза, коррекции положения таза.
При выраженных болях хороший эффект дают эпидуральные или крестцовые (сакральные) блокады – введение в позвоночный канал лекарственных препаратов: местных анестетиков типа лидокаина и глюкокортикоидов, обладающих выраженным противовоспалительным и противоотечным действиями. Такие блокады в клинике «Оберіг» выполняются под контролем КТ-флюороскопии, что значительно повышает точность и безопасность данных процедур, а, следовательно, и эффективность.
При неэффективности консервативного лечения и при нарастании неврологических нарушений показано хирургическое лечение.

При небольшой и умеренной выраженности стеноза позвоночного канала используются так называемые межостистые спейсеры – специальные устройства, которые устанавливаются в промежуток между остистыми отростками позвонков, расширяя этот промежуток, что приводит к натяжению желтых связок, разгрузке межпозвонковых суставов и дисков, увеличения высоты межпозвонковых отверстий (т.е. в сегменте позвоночника создается положение сгибания, которое больной стремится занять самостоятельно для облегчения симптомов – см. описание симптомов). Данный вид вмешательства относится к разряду минимально инвазивных операций. Такие спейсеры можно устанавливать пункционно (т.е. через прокол кожи) под контролем цифрового рентгеновского аппарата под местной анестезией или путем открытой операции через небольшие разрезы кожи длиной до 4- 5 см (рис.9).

Рис. 9. Различные варианты межостистых спейсеров.

В случае выраженных анатомических изменений выполняется микрохиругическая декомпрессия – производится вскрытие позвоночного канала и удаление костных разрастаний со стороны тел позвонков и межпозвонковых суставов с использованием микрохирургической техники или эндоскопически (рис.10), такую операцию можно также дополнить установкой межостистого спейсера.

Рис.10. Схема открытой микрохирургической декомпрессии позвоночного канала.

В случаях тяжелого стеноза может потребоваться проведение более широкой декомпрессии позвоночного канала со стабилизацией соответствующего сегмента или сегментов позвоночника специальными конструкциями (рис. 11).

Рис.11. Транспедикулярная фиксирующая система на уровне L4-5.

Позвоночный двигательный сегмент – структурно-функциональная единица позвоночника, состоящая из межпозвонковго диска и двух соседних «полупозвонков». В структуру сегмента входят кроме диска смежные отделы тел позвонков, межпозвонковые суставы, связочно-мышечный аппарат позвоночника на этом уровне.

Рис. Схема позвоночного двигательного сегмента.

Уже в возрасте 9-12 лет МД утрачивает собственную сосудистую сеть (сосуды, питающие диск у детей попросту зарастают) и представляет собой самое большое бессосудистое образование в человеческом организме. Снабжение диска веществами, необходимыми для его жизнедеятельности, осуществляется очень медленно за счет осмоса питательных веществ из окружающих диск тканей, для этих процессов важным является также и давление, оказываемое на диски. Например, содержание воды в дисках колеблется в зависимости от времени суток. Утром оно выше и диски выше по высоте, к вечеру под влиянием вертикальных нагрузок вода вытесняется из них и диски уменьшаются по высоте (соответственно происходят колебания роста человека). При избыточной массе тела также затрудняется поступление воды и питательных веществ в диск, что приводит к ускоренному протеканию дистрофических процессов в нем.
С возрастом под влиянием нагрузок, гиподинамии, избыточной массы тела, сидячего образа жизни и содержание воды в дисках уменьшается (дегидратация), диски становятся менее эластичными, менее упругим, во внутреннем пульпозном ядре (Nucleus pulposus) возникают трещины, оно распадается на фрагменты, снижается высота диска, увеличивается нагрузка на фиброзное кольцо. Под влиянием перегрузок, микротравматизации диска в фиброзном кольце могут возникать трещины и разрывы, сначала только во внутренних отделах. В эти трещины могут смещаться фрагменты пульпозного ядра диска и происходит выпячивание фиброзного кольца в позвоночный канал – протрузия мепозвонкового диска. Трещины и разрывы фиброзного кольца могут распространяться до наружных отделов диска, по таким трещинам возможно смещение фрагмента пульпозного ядра за пределы диска – пролапс (выпадение) диска или грыжа межпозвонкового диска. Фрагменты диска в позвоночном канале могут располагаться под задней продольной связкой или даже прорывать эту связку и непосредственно располагаться у твердой мозговой оболочки или у нервных корешков.

Протрузии и грыжи дисков могут вызывать раздражение или сдавление нервных образований, находящихся в позвоночном канале (спинной мозг, нервные корешки). Клинические проявления зависят от уровня, на котором располагается грыжа, а также от локализации ее по поперечнику позвоночного канала.

Нарушение структуры МД может привести к нарушению фиксационной функции и развитию нестабильности (избыточной подвижности) в данном сегменте, при этом для сохранения опорной функции позвоночника требуется чрезмерное напряжение мышечно-связочного аппарата на уровне пораженных сегментов, что также может приводить к дегенеративным изменениям в связках и мышцах и возникновению болевых ощущений.

Со временем в других структурах позвоночного двигательного сегмента начинают развиваться процессы, носящие компенсаторный характер – краевые костные разрастания (остеофиты) тел позвонков, увеличивающие площадь контакта смежных позвонков (спондилез). Снижение высоты диска приводит к перегрузке межпозвонковых (фасеточных) суставов, изнашиванию их хряща, костным разрастанием суставных отростков (спондилоартроз). Если эти разрастания направлены в сторону позвоночного канала или межпозвонковых отверстий, они могут приводить к их сужению (стенозу) и воздействию на нервные структуры, расположенные там.

Таково краткое описание процессов, происходящих в позвоночнике при остеохондрозе. Эти процессы в действительности являются природными возрастными процессами и развиваются на протяжении десятилетий. Они начинаются, как правило, на 3-м десятилетии жизни (хотя есть данные, что расщепление волокон фиброзного кольца наблюдается еще в детском возрасте) и протекают с разной скоростью у разных индивидуумов, что зависит от наследственной предрасположенности, телосложения, состояния мышечного корсета позвоночника (мышц, отвечающих за вертикальное положение позвоночника), массы тела, образа жизни, профессиональной деятельности и др. факторов. У одних людей данные изменения не приводят к каким-либо болезненным проявлениям, в тканях преобладают естественные репаративные процессы (процессы заживления, саногенез), у других сопровождаются разнообразными болевыми синдромами, что во многом зависит от перечисленных выше провоцирующих факторов. Наиболее подвержены остеохондрозу нижние поясничные диски (L4-5 и L5-S1), как находящиеся под наибольшей нагрузкой.