Межпозвонковый диск (МД) находится между телами двух соседних позвонков и представляет собой уникальную структуру. Его функцией является прежде всего амортизация (гашение) вертикальных толчков. Диски также служат для связывания смежных позвонков и действуют как хрящевое сочленение, обеспечивая подвижность позвоночника. В позвоночном столбе насчитывают 23 межпозвонковых диска.

Диск состоит из двух частей: жесткой наружной части и мягкого (пульпозного) внутреннего ядра.

- наружная часть диска (фиброзное кольцо) представляет собой плотные концентрически ориентированные слои коллагеновых  волокон, которые окружают внутреннее ядро. Сами волокна в каждом слое ориентированы в косом направлении под разными углами и противоположно направлены по отношению к соседним слоям.

- внутреннее пульпозное (студенистое) ядро содержит сеть свободно расположенных волокон, подвешенных в мукопротеиновом геле.

Сверху и снизу диск ограничен замыкательными пластинками, сформированными из гиалинового хряща.

При рождении диск на 80% состоит из воды, содержание воды в диске (гидратация) является важным фактором для его нормального функционирования.

С течением времени межпозвонковые диски дегидратируются (утрачивают воду, «высыхают») и становятся жестче, что ведет к ухудшению переносимости вертикальных нагрузок. Несмотря на то, что это природный возрастной процесс, у некоторых людей дегенеративные процессы в дисках могут сопровождаться болезненными явлениями.

Тесное соседство МД, тел позвонков со спинным мозгом и нервными корешками ведет к тому, что при некоторых нарушениях в области дисков может страдать спинной мозг и корешки.

В шейном отделе позвоночника насчитывают семь позвонков. Верхние два позвонка имеют особое строение и между ними межпозвонковый диск отсутствует. Остальные 5 шейных позвонков имеют схожее строение. Наиболее часто проблемы с дисками возникают на следующих уровнях (в порядке убывания) – между 6-м и 7-м шейными позвонками (С6-С7), С5-С6, С7-Т1 (между 7-м шейным и первым грудным), С4-С5 и крайне редко С3-С4.

Грыжей межпозвонкового диска называется выпячивание или выпадение фрагментов внутреннего ядра диска через разрывы и трещины в фиброзном кольце чаще всего в сторону позвоночного канала, в котором заключены нервные образования – спинной мозг и корешки спинного мозга (рис.3).

Рис.3

Воздействуя на болевые рецепторы фиброзного кольца и задней продольной связки, грыжа диска может вызывать боль в спине или шее. Если фрагменты внутреннего ядра оказывают воздействие на корешки спинного мозга, боль может распространяться (иррадиировать) в области тела, которые иннервируются данным корешком (радикулопатия).

Грыжи шейных МД могут оказывать давление на спинной мозг и вызывать появление симптомов компрессии спинного мозга (миелопатия) или сочетание симптомов компрессии нервных корешков и спинного мозга (радикуломиелопатия).

Грыжи межпозвонковых дисков не обязательно сопровождаются клиническими проявлениями, иногда их случайно обнаруживают у пациентов, проходящих обследования по другому поводу. В то же время, если пациент обращается с болью в спине и по данным, например, МРТ у него находят грыжу диска, то совсем не обязательно, что именно она является причиной жалоб больного. Наличие или выраженность клинических проявлений при грыжах межпозвонковых дисков зависят также от строения позвоночного канала (его ширины, формы поперечного сечения).

Наиболее частым симптомом грыжи межпозвонкового диска является боль в шее, которая иррадиирует (распространяется) в надплечье и различные отделы верхней конечности. Зоны распространения болей по руке зависят от того, какие диск и нервный корешок вовлечены в процесс. Болевые ощущения могут сочетаться с парестезиями (нарушения чувствительности в виде ощущений онемения, «ползания мурашек», покалываний и др.). Иногда развивается слабость в мышцах, которые иннервируются пораженным корешком и снижение (или отсутствие) рефлексов. Часто пациенты замечают, что наклон головы в сторону, противоположную боли, приносит облегчение. Наклон головы кзади может вызывать усиление болей, и наоборот, наклон головы кпереди приносит облегчение. Поэтому многие пациенты удерживают голову в том или ином вынужденном положении, часто также пытаются поддерживать руку на «больной» стороне другой рукой.

Грыжи дисков больших размеров могут оказывать давление на спинной мозг с развитием симптомов миелопатии – к уже описанным симптомам присоединяются симптомы со стороны спинного мозга: слабость мышц верхних и нижних конечностей, спастичность (может ощущаться как скованность в ногах, затруднение при ходьбе).

Диагностика.

Наиболее информативным методом диагностики грыж шейных межпозвонковых дисков является магнитно-резонансная томография шейного отдела позвоночника. При этом методе исследования можно точно установить локализацию грыжи, ее взаимоотношения с нервными структурами позвоночного канала (нервными корешками, спинным мозгом), размеры позвоночного канала, оценить циркуляцию спинномозговой жидкости – ликвора – в миелографическом режиме, выявить аномалии развития кранио-вертебрального перехода (рис.4-5).

Рис.4. МРТ шейного отдела позвоночника, сагиттальные срезы. Грыжа диска С6-С7.

Рис.5. МРТ шейного отдела позвоночника, аксиальный срез. Грыжа диска С6-С7 слева.

В ряде случаев для уточнения диагноза и для исследования функции шейного отдела позвоночника полезно проведение рентгенографии шейного отдела позвоночника (спондилографии) с функциональными пробами.

Для диагностики состояния костных структур позвоночника, оценки анатомии позвоночного канала может оказаться полезным проведение мультиспиральной компьютерной томографии.

Все эти исследования выполняются в клинике «Оберіг». Для назначения наиболее подходящего вам метода и программы обследования рекомендуем сначала посетить прием невролога или нейрохирурга. Запись по телефону: 390-03-03

Лечение.

Лечение грыж шейных межпозвонковых дисков можно разделить на две категории: консервативное и хирургическое. В очень редких случаях при большой грыже диска, оказывающей давление на спинной мозг с серьезными нарушениями его функций, предпочтение сразу же отдается хирургическому лечению.

Как правило, сначала назначается консервативное лечение, которое в основном состоит из мероприятий, направленных на уменьшение сдавления нервного корешка.

1. Ношение воротника в положении небольшого переднего сгибания шейного отдела позвоночника.

2. Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов.

3. Назначение противоотечных препаратов.

4. Местное применение мазей с противовоспалительными препаратами или трансдермальных пластырей.

5. Физиотерапевтические процедуры, например, ультразвук с противовоспалительными препаратами (фонофорез).

6. Блокады.

7. Лечебная гимнастика.

Если начальные лечебные мероприятия не дают эффекта, назначается селективная корешковая блокада КТ-флюороскопии, что значительно повышает точность и безопасность данной процедуры. При этом методе лечения лекарственные препараты (местно обезболивающий препарат, например, лидокаин, и глюкокортикоидный препарат, обладающий выраженным противовоспалительным и противоотечным действиями) вводятся непосредственно к межпозвонковому отверстию, через которое выходит пораженный нервный корешок. (перирадикулярная инфильтрация) под рентгеновским контролем или под контролем

В случае неэффективности консервативного лечения в течение 6-8 недель, а также при нарастании неврологического дефицита возникают относительные показания к хирургическому лечению.

Операции при шейных межпозвонковых дисков могут выполняться передним и задним доступами. Наиболее распространенным способом хирургического лечения в настоящее время является передняя микрохирургическая дискэктомия: доступ к межпозвонковому диску осуществляется через небольшой (4-5 см) разрез на передней поверхности шеи. Диск удаляется полностью(рис.6), удаляются фрагменты его, выступающие в позвоночный канал, освобождаются нервные корешки и спинной мозг (рис.7). Следующим этапом операции является так называемый межтеловой спондилодез – в промежуток между телами позвонков на место удаленного диска устанавливается специальный имплантат – кэйдж (от английского слова cage – клетка). Его функции заключаются в поддержании высоты межтелового промежутка, восстановление и сохранение нормального изгиба шейного отдела позвоночника (лордоза), удержание тел позвонков до их естественного сращения (рис. 8-9. ).

Некоторым недостатком описанной операции является отсутствие движений в оперированном сегменте позвоночника, что может способствовать перегрузке соседних сегментов и более быстрому развитию в них дегенеративных процессов.

Развитие методов предоперационной диагностики позволяет выделять так называемые «мягкие» грыжи шейных межпозвонковых дисков. Если заболевание развивается достаточно долго, то в пораженном сегменте позвоночника рядом с грыжей со стороны тел позвонков формируются компенсаторные костные разрастания (остеофиты), которые сами могут вызывать сдавление корешков или спинного мозга. Если такие разрастания еще не сформировались, а выпячивание со стороны диска представлено только его мягкоткаными компонентами, то речь идет о «мягкой» грыже диска (soft disc hernia). Такие изменения выявляются у людей молодого возраста, как правило 30-40 лет. В таких случаях в последнее время все чаще проводятся операции имплантации протезов межпозвонковых дисков (искусственных межпозвонковых дисков), которые позволяют сохранить подвижность в прооперированном позвоночном сегменте (рис. 7-9).

Рис. 9. Послеоперационные рентгенограммы – между 5-м и 6-м шейными позвонками установлен протез межпозвонкового диска.

При микродискэктомии задним доступом разрез выполняется на задней поверхности шеи. После подхода к позвоночнику хирург производит резекцию краев дужек позвонков в их наружных отделах и таким образом формирует доступ в позвоночный канал. При данном виде операции хирург может только удалить грыжу, манипуляции на межпозвонковом диске (в межтеловом промежутке) затруднены, нет возможности выполнить межтеловой спонидилодез. Так как межпозвонковый диск не удаляется полностью, риск рецидива грыжи при этой операции несколько выше.

Решение о выборе метода операции принимается врачом-нейрохирургом строго индивидуально в каждом конкретном случае после тщательного изучения жалоб пациента, истории его заболевания, проведения тщательного неврологического и ортопедического осмотров, изучения результатов дополнительных исследований (МРТ, рентгеновских снимков, МСКТ), т.е. на основании полной клинико-радиологической картины заболевания. Запись на прием нейрохирурга клиники «Оберіг» по тел.: 390 03 03

E-mail: v.illyashenko@oberigclinic.com

По желанию пациента возможно проведение on-line консультаций (через Интернет) со специалистами ведущих центров хирургии позвоночника Западной Европы (Германии, Швейцарии, Австрии).

Одной из причин болей в спине может являться грыжа межпозвонкового диска (МД).

Позвоночный столб состоит из костей (позвонков), которые соединяются между собой при помощи эластичных «прокладок» – межпозвонковых дисков, состоящих из жесткого наружного фиброзного кольца (Annulus fibrosus) и мягкого, желатиноподобного внутреннего пульпозного ядра (Nucleus pulposus, рис.1,2). Диски служат для «гашения» вертикальных толчков, предохраняя позвоночник от повседневных нагрузок, связанных, например, с тяжелой работой, подъемом тяжестей.

Грыжей межпозвонкового диска называется выпячивание или выпадение фрагментов внутреннего ядра диска через разрывы и трещины в фиброзном кольце чаще всего в сторону позвоночного канала, в котором заключены нервные образования – спинной мозг и корешки спинного мозга (рис3,4).

Воздействуя на болевые рецепторы фиброзного кольца и задней продольной связки, грыжа диска может вызывать боль в спине или шее. Если фрагменты внутреннего ядра оказывают воздействие на корешки спинного мозга, боль может распространяться (иррадиировать) в области тела, которые иннервируются данным корешком (рис.5).

Грыжи межпозвонковых дисков не обязательно сопровождаются клиническими проявлениями, иногда их случайно обнаруживают у пациентов, проходящих обследования по другому поводу. В то же время, если пациент обращается с болью в спине и по данным, например, МРТ у него находят грыжу диска, то совсем не обязательно, что именно она является причиной жалоб больного.

Клинически большинство грыж межпозвонковых дисков проявляются в возрасте 30-40 лет, когда еще сохранено внутреннее ядро диска. Наиболее часто грыжи дисков локализуются в нижне-поясничном отделе позвоночника (между 4-м и 5-м поясничными позвонками и 5-м поясничным и первым крестцовым позвонками). Эти две локализации составляют примерно 98 % клинически проявляющихся грыж МД.

Симптомы.

Часто пациенты отмечают предшествующие эпизоды болей в пояснице. При воздействии грыжи диска не нервный корешок боль распространяется в зону иннервации данного корешка. Как правило, это задняя или заднее-боковая поверхность нижней конечности, вплоть до пальцев стопы или до пяточной области, что зависит от корешка, вовлеченного в процесс. Боли могут сопровождаться ощущениями «ползания мурашек», покалывания иголочек, онемения, как правило, в тех же зонах, что и боли. При грубом сдавлении корешка снижается чувствительность кожи в зоне, за которую отвечает этот корешок и может снижаться сила в соответствующих мышцах (что может проявиться, например, падающей стопой). Боли, как правило, усиливаются при движениях, кашле, чихании, натуживании. Может развиться искривление поясничного отдела позвоночника, при этом пациент занимает вынужденную позу – наклонившись вперед или вбок. Это происходит для того, чтобы уменьшить натяжение нервных корешков.

Диагностика.

На первом месте стоит клиническая диагностика (ортопедический и неврологический осмотр). У пациента часто выявляются ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, щадящая хромота на «больную» ногу, нарушение осанки – так называемая анталгическая (противоболевая) осанка, напряжение мышц спины. Положительный симптом подъема прямой ноги (симптом Ласега, рис.6), который свидетельствует о натяжении нервного корешка.

При неврологическом обследовании врач может обнаружить нарушение чувствительности в зонах иннервации корешка, снижение или выпадение рефлексов, за которые отвечает данный корешок и снижение мышечной силы.

Сочетание болей в зоне иннервации корешка, чувствительных расстройств там же, снижение рефлексов и мышечной силы составляет комплекс симптомов – так называемый корешковый синдром.

Методом выбора в диагностике грыж межпозвонковых дисков в настоящее время является магнитно-резонансная томография (МРТ). Современные томографы позволяют выявлять грыжи дисков (рис.7а), оценивать состояние межпозвонкового диска, визуализировать содержимое позвоночного канала (нервные корешки), оценивать межпозвонковые отверстия, циркуляцию спинно-мозговой жидкости (в режиме миелографии, рис. 7б) и т.д.

В некоторых случаях врач может назначить проведение рентгенографии заинтересованного отдела позвоночника и/или спиральной компьютерной томографии для уточнения состояния костных структур позвоночника.

В клинике «Оберіг» существует возможность пройти все перечисленные методы диагностики. Для назначения наиболее подходящего метода (или методов) уточнения диагноза, сначала рекомендуем Вам записаться на консультацию невролога или нейрохируга по тел.: 390-03-03 (код Киева 044)

Лечение.

В большинстве случаев лечение грыж дисков, которые проявляются клинически, не требует оперативного вмешательства. Более чем у 90% больных оказывается эффективным консервативное лечение.

На первом месте среди методов консервативного лечения стоит контролируемая физическая активность. Обычно лечение начинается с очень короткого периода постельного режима, за которым следует постепенное возвращение к нормальной повседневной активности. Пребывание в постели более чем 2-3 дня является вредным для позвоночника, так как происходит ослабление его мышечного корсета. Пребывание в положении сидя также нежелательно, так как при этом создается дополнительная нагрузка на поясничный отдел позвоночника, что может увеличить давление на нервный корешок. В любом случае сидеть нужно правильно, сохраняя все изгибы позвоночника и разгружая поясницу.

Важной частью лечения в период обострения является назначение лекарственных препаратов: нестероидных противовоспалительных препаратов, мышечных релаксантов центрального действия, противоотечных препаратов, противовоспалительных мазей и пластырей.

Эффективны также физиотерапевитеческие процедуры.

Мануальная терапия и вытяжение при грыже диска с корешковым синдромом противопоказаны.

При корешковом синдроме хороший эффект можно получить от так называемой пункционной перирадикулярной терапии. Сюда относятся эпидуральная блокада, селективная корешковая блокада, крестцовая (сакральная) блокада. При этих видах блокад лекарственные препараты (местно обезболивающий препарат, например, лидокаин и глюкокортикоидный препарат, обладающий выраженным противовоспалительным и противоотечным эффектами) вводятся непосредственно в область диско-радикулярного конфликта, т.е. в область конфликта между грыжей диска и нервным корешком (в позвоночный канал или в межпозвонковое отверстие, рис.8). Для повышения точности введения препаратов и, соответственно, эффективности данных процедур в клинике данные вмешательства проводятся в рентген-операционной под контролем цифрового рентгеновского аппарата (рис.9). При данном методе лечения не требуется пребывания пациента в стационаре.

В случае неэффективности консервативного лечения, а также при развитии грубых неврологических расстройств (прежде всего грубого снижения мышечной силы) или при возникновении так называемого каудо-синдрома (синдрома сдавления корешков конского хвоста, проявляющегося прежде всего расстройствами мочеиспускания и онемением в области промежности и внутренней поверхности бедер) показано хирургическое лечение – микрохирургическая дискэктомия (удаление грыжи диска с использованием микрохирургической техники) или эндоскопическая микродискэктомия (рис.10-11)(с использованием специального оптического прибора – эндоскопа, рис.12).

В некоторых случаях (при наличии клинической нестабильности позвоночного двигательного сегмента, сужения позвоночного канала и др.) операция может дополняться спондилодезом, динамической стабилизацией межостистыми спейсерами и др. Решение о выборе метода операции принимается хирургом на основании клинико-радиологической картины заболевания индивидуально в каждом конкретном случае (на основании данных клинического исследования, данных МРТ диагностики и др. видов обследования).

В клинике «Оберіг» проводятся все перечисленные оперативные вмешательства.

Запись на прием к нейрохирургу по тел.: 390-03-03 (код Киева 044)

E-mail: v.illyashenko@oberigclinic.com