Стеноз поясничного отдела позвоночного канала – заболевание, которое характеризуется постепенным сужением позвоночного канала. Такое сужение чаще всего происходит как следствие дегенеративных процессов в межпозвонковых суставах и дисках. При дегидратации (обезвоживании) межпозвонкового диска и потери его стабилизирующей функции со стороны тел позвонков образуются костные разрастания (остеофиты), носящие характер компенсаторных и внедряющиеся в позвоночный канал, суживая его спереди. В результате снижения высоты межпозвонкового диска происходит перегрузка межпозвонковых суставов, что ведет к их артрозу (спондилоартроз), при котором также формируются краевые костные разрастания, выступающие в позвоночный канал сзади. При этом происходит также утолщение желтой связки (из-за сближения дужек позвонков). Эти процессы постепенно ведут к сужению позвоночного канала , что в свою очередь может привести к сдавлению нервных корешков и спинного мозга (Рис.1,2).
Стеноз позвоночного канала также развивается (или усугубляется) при смещении поясничных позвонков (спондилолистез, рис.3).
Рис. 3. Спондилолистез позвонка L5
Стеноз может развиваться в центральных отделах позвоночного канала (центральный стеноз, рис.4) и приводить к сдавлению спинного мозга (на шейном уровне) или корешков конского хвоста (на поясничном уровне), в области так называемых боковых карманов позвоночного канала, в которых располагаются нервные корешки (латеральный или боковой стеноз) или в области межпозвонковых отверстий, через которые корешки покидают позвоночный канал (фораминальный стеноз, рис.5,6).
Рис.4. Центральный стеноз позвоночного канала
Рис.5. Нормальное межпозвонковое отверстие
Рис. 6. Фораминальный стеноз (стеноз межпозвонкового отверстия)
В действительности, с возрастом некоторые элементы сужения позвоночного канала наблюдаются почти у всех людей, но клинические проявления (или их отсутствие) будут зависеть также от индивидуальной ширины позвоночного канала (что носит врожденный характер). Выраженность симптомов также сильно различается от пациента к пациенту.
Появление симптомов при позвоночном стенозе связывают с компрессией (сдавлением) нервных корешков и микрососудов, несущих кровь к корешкам, нарушением циркуляции спинно-мозговой жидкости вдоль корешков конского хвоста.
Симптомы.
Наиболее частым симптомом поясничного стеноза является боль в ягодичных областях, отдающая в ноги, которая развивается во время стояния или при ходьбе и уменьшается в покое. Во многих случаях пациенты жалуются на боли и слабость в ногах без боли в поясничной области. Более серьезные симптомы включают ощущения онемения в ногах, парэстезии ( ощущение покалывания иголочек, «ползания мурашек», «как будто ногу отсидел») и слабость в мышцах нижних конечностей. Определенные положения туловища могут уменьшать выраженность симптомов, приводя к расширению позвоночного канала. Обычно таким положением является положение сгибания кпереди. Любое положение туловища, сопровождающееся сгибанием кпереди в поясничном отделе позвоночника, приводит к уменьшению или исчезновению симптомов. Например, больной с позвоночным стенозом может свободно ездить на велосипеде или подниматься вверх по лестнице, и при этом испытывать значительные трудности при ходьбе по ровной поверхности или при спуске по лестнице. Зачастую такие пациенты могут преодолевать большие дистанции пешком если они имеют что-либо перед собой в качестве опоры, например, тележку для покупок (рис.7).
Рис.7
Диагноз.
Диагностика начинается прежде всего с собирания анамнеза и клинического обследования. Врач выясняет симптомы заболевания, что приводит к ухудшению или улучшению состояния, и как давно эти симптомы существуют. Обязательным является физикальное обследование (ортопедический и неврологический осмотры) – выявление нарушения функций нервных корешков (нарушение чувствительности, снижение или выпадение рефлексов, мышечная слабость) и позвоночника (нарушения осанки, подвижности позвоночника и т.д.). Выявление симптомов нарушения функции нервных корешков при тщательном неврологическом осмотре является наиболее объективным доказательством их компрессии, обусловленной стенозом позвоночного канала.
Полезным методом обследования при стенозе является обычная рентгенография позвоночника, так как она позволяет определить выраженность дегенеративных процессов в соответствующем отделе позвоночника и выявить наличие смещения позвонков, а также определить нестабильность (функциональная рентгенография позвоночника).
Важную информацию дает спиральная компьютерная томография, помогающая оценить изменения костных структур позвоночника. Магнитно-резонансная томография помогает нам оценить состояние мягко-тканных структур (дисков, желтых связок, корешков и др.), циркуляцию спинномозговой жидкости вдоль корешков конского хвоста (миелографический режим).
Рис. 8. МРТ картина многоуровневого поясничного стеноза.
В некоторых случаях возникает необходимость в проведении функциональной позитивной миелографии. При этом методе исследования контрастный препарат вводится непосредственно в позвоночный канал в спинномозговую жидкость и выполняются рентгеновские снимки в различных положениях позвоночника (в положении сгибания и разгибания).
Лечение.
Консервативное лечение включает назначение лекарственных препаратов: обезболивающие, нестероидные противовоспалительные препараты, противоотечные, мази и пластыри с противовоспалительными препаратами. При нарушении функции корешков – микроциркулянты, поливитаминные комплексы, препараты, улучшающие нервно-мышечную проводимость. Физиотерапевтические процедуры. Массаж.
Большую пользу приносит лечебная физкультура – комплексы упражнений для укрепления мышечного корсета позвоночника, уменьшения выраженности поясничного лордоза, коррекции положения таза.
При выраженных болях хороший эффект дают эпидуральные или крестцовые (сакральные) блокады – введение в позвоночный канал лекарственных препаратов: местных анестетиков типа лидокаина и глюкокортикоидов, обладающих выраженным противовоспалительным и противоотечным действиями. Такие блокады в клинике «Оберіг» выполняются под контролем КТ-флюороскопии, что значительно повышает точность и безопасность данных процедур, а, следовательно, и эффективность.
При неэффективности консервативного лечения и при нарастании неврологических нарушений показано хирургическое лечение.
При небольшой и умеренной выраженности стеноза позвоночного канала используются так называемые межостистые спейсеры – специальные устройства, которые устанавливаются в промежуток между остистыми отростками позвонков, расширяя этот промежуток, что приводит к натяжению желтых связок, разгрузке межпозвонковых суставов и дисков, увеличения высоты межпозвонковых отверстий (т.е. в сегменте позвоночника создается положение сгибания, которое больной стремится занять самостоятельно для облегчения симптомов – см. описание симптомов). Данный вид вмешательства относится к разряду минимально инвазивных операций. Такие спейсеры можно устанавливать пункционно (т.е. через прокол кожи) под контролем цифрового рентгеновского аппарата под местной анестезией или путем открытой операции через небольшие разрезы кожи длиной до 4- 5 см (рис.9).
Рис. 9. Различные варианты межостистых спейсеров.
В случае выраженных анатомических изменений выполняется микрохиругическая декомпрессия – производится вскрытие позвоночного канала и удаление костных разрастаний со стороны тел позвонков и межпозвонковых суставов с использованием микрохирургической техники или эндоскопически (рис.10), такую операцию можно также дополнить установкой межостистого спейсера.
Рис.10. Схема открытой микрохирургической декомпрессии позвоночного канала.
В случаях тяжелого стеноза может потребоваться проведение более широкой декомпрессии позвоночного канала со стабилизацией соответствующего сегмента или сегментов позвоночника специальными конструкциями (рис. 11).
Рис.11. Транспедикулярная фиксирующая система на уровне L4-5.
